Ein Einblick in die gesetzlichen Vorgaben, wichtige Aspekte der Dokumentationspflichten sowie die Aufbewahrung und Löschung von Unterlagen.
Die Dokumentationspflichten für selbstständige Therapeutinnen und Therapeuten in Deutschland und Österreich sind umfangreich und streng geregelt. Eine vollständige, zeitnahe und sichere Dokumentation ist nicht nur gesetzlich vorgeschrieben, sondern dient auch dem eigenen Schutz vor Haftungsansprüchen. Zudem müssen die Bestimmungen der DSGVO strikt eingehalten werden, um die sensiblen Gesundheitsdaten der PatientInnen zu schützen.
Um eine rechtskonforme Archivierung und einen effizienten Praxisbetrieb zu gewährleisten, empfiehlt es sich, moderne digitale Dokumentationssysteme mit hohen Sicherheitsstandards zu nutzen. Wir geben einen Überblick über die wichtigsten gesetzlichen Vorgaben und Leitlinien.
Inhalt
Dokumentationspflichten in Deutschland
In Deutschland sind die Dokumentationspflichten für Therapeutinnen und Therapeuten in verschiedenen gesetzlichen Grundlagen verankert. Das Patientenrechtegesetz (§ 630f BGB) schreibt vor, dass Behandelnde eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch führen müssen. Auch die Berufsordnungen der Heilberufe und das Sozialgesetzbuch (SGB V) enthalten Vorschriften zur Dokumentation, insbesondere im Hinblick auf die Abrechnung mit den Krankenkassen.
Inhalte und Form der Dokumentation
Die Dokumentation muss alle relevanten Informationen zum Behandlungsverlauf enthalten. Dazu zählen Stammdaten von Patientinnen und Patienten wie Name, Geburtsdatum und Anschrift, aber auch die medizinische Vorgeschichte, Anamnese, Untersuchungsergebnisse, Diagnosen, Befunde, Therapiepläne und durchgeführte Behandlungen. Wichtige Aspekte sind zudem die Aufklärung der Patientinnen und Patienten sowie besondere Vorkommnisse während der Behandlung.
Diese Dokumentation kann entweder analog oder digital erfolgen. Sollten die Aufzeichnungen handschriftlich erfolgen, ist speziell auf eine leserliche Handschrift und Verständlichkeit zu achten. Wichtig ist, dass die Aufzeichnungen zeitnah zum Behandlungstermin, vollständig und für alle Seiten nachvollziehbar erstellt werden. Nachträgliche Änderungen sind erlaubt, müssen aber als solche erkennbar und dürfen nicht manipulierbar sein, um eine lückenlose Dokumentation zu gewährleisten.
Aufbewahrungsfristen und Datenschutz
In Deutschland müssen Patientenakten mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden. Dies gilt für alle therapeutischen Fachrichtungen ebenso wie für Heilpraktikerinnen und -praktiker.
Zusätzlich sind die Datenschutzbestimmungen der DSGVO zu beachten. Patientenakten müssen sicher aufbewahrt werden, sodass unbefugte Dritte keinen Zugriff haben. Elektronische Daten sollten passwortgeschützt sein, während physische Dokumente in abschließbaren Schränken aufbewahrt werden sollten. Patienten haben zudem das Recht, Einsicht in ihre Akte zu nehmen und eine Kopie zu erhalten. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist müssen die Unterlagen datenschutzkonform vernichtet werden. Das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein stellt online einen Selbstcheck für Arztpraxen zur Verfügung, den auch Therapeutinnen und Therapeuten sehr gut als Leitfaden verwenden können.
Nach der Aufbewahrungsfrist von zehn Jahren darf die Dokumentation vernichtet werden. Dabei ist es wichtig, das korrekte Datum zu berechnen. Wenn du beispielsweise im Mai 2015 eine Dokumentation erstellt hast, dann beginnt die Aufbewahrungsfrist mit Dezember 2015, dauert bis Dezember 2025 und darf ab Januar 2026 gelöscht oder vernichtet werden. Wurde an dem Dokument im Februar 2016 eine nachträgliche Änderung vorgenommen, beginnt die Aufbewahrungsfrist erst im Dezember 2016.
Dokumentationspflichten in Österreich
Auch in Österreich unterliegen selbstständige Therapeutinnen und Therapeuten strengen Dokumentationspflichten. Diese sind in verschiedenen Gesetzen geregelt, darunter das Medizinproduktegesetz (MPG), das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG) und das Psychotherapiegesetz (§ 44).
Anforderungen an die Dokumentation
Wie in Deutschland muss die Dokumentation den gesamten Behandlungsverlauf nachvollziehbar widerspiegeln. Neben den Patientenstammdaten müssen Diagnosen, Therapieansätze und durchgeführte Maßnahmen festgehalten werden. Falls Hilfsmittel oder Geräte eingesetzt wurden, sollten auch diese dokumentiert werden. Eine besondere Bedeutung hat die schriftliche Zustimmung der Patientinnen und Patienten bei bestimmten therapeutischen Verfahren.
Die Dokumentation kann elektronisch oder in Papierform erfolgen, muss jedoch revisionssicher sein. Nachträgliche Änderungen sind nur mit entsprechender Begründung zulässig, müssen aber, wie in Deutschland auch, als solche erkennbar und revisionssicher sein. Im Psychologengesetz (§ 35) beispielsweise ist auch festgelegt, dass höchstpersönliche Dinge wie Gesprächsnotizen oder persönliche Überlegungen nicht Teil der Dokumentation sind und auch separat aufzubewahren sind.
Aufbewahrungsfristen und Datenschutz
Die Aufbewahrungsfristen betragen in Österreich je nach Berufsgruppe zwischen sieben und zehn Jahren. Psychotherapeutinnen und -therapeuten sowie Psychologinnen und Psychologen sind verpflichtet, die Dokumentation mindestens zehn Jahre aufzubewahren, während Fachkräfte in den Bereichen Diätologie und Sportwissenschaften ihre Unterlagen für sieben Jahre archivieren müssen. Mit einer Aufbewahrung von zehn Jahren ist man also auf jeden Fall übergreifend über alle Fachbereiche auf der sicheren Seite.
Auch in Österreich gelten die strengen Datenschutzbestimmungen der DSGVO. Patientendaten dürfen nicht ohne Einwilligung weitergegeben werden, und Patientinnen und Patienten haben das Recht auf Einsicht und Berichtigung ihrer Daten. Nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist sind die Unterlagen sicher zu vernichten, um den Datenschutz zu gewährleisten.
Löschung und Vernichtung von Dokumentationen
Sowohl in Deutschland als auch in Österreich gilt es, die Dokumente nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist DSGVO-konform zu vernichten. Eine einfache Entsorgung im Müll oder digitalen Papierkorb reicht nicht aus. Analoge Unterlagen müssen mindestens nach den Vorgaben der Sicherheitsstufe P-4 vernichtet werden. Im Fall von analogen Dokumentationen empfiehlt es sich, auf Nummer sicher zu gehen und zertifizierte Aktenvernichtungsdienstleister zu engagieren. Digitale Daten müssen mit entsprechenden Programmen wie z. B. Eraser oder iShredder unwiderruflich gelöscht werden. Vor der Entsorgung der Dokumentation sollte zusätzlich zur Einhaltung der Aufbewahrungsfrist überprüft werden, ob in bestimmten Fällen eine längere Aufbewahrung ratsam wäre, z. B. im Falle eines Rechtsstreits.
Wichtig ist, dass auch die sachgemäße Entsorgung lückenlos dokumentiert wird, um vor Datenschutzverstößen geschützt zu sein. Zudem kann so bei etwaigen Überprüfungen alles nachgewiesen und belegt werden.
Weitere wichtige Aspekte der Dokumentationspflicht
Neben den grundlegenden Vorschriften zur Dokumentation gibt es weitere wichtige Aspekte, die beachtet werden sollten und die wir hier – obwohl teilweise schon erwähnt – auf einen Blick zusammenfassen:
Nachvollziehbarkeit und Transparenz
Die Dokumentation sollte so geführt werden, dass auch Dritte den Behandlungsverlauf nachvollziehen können.
Manipulationssicherheit
Nachträgliche Änderungen müssen nachvollziehbar sein und dürfen nicht einfach gelöscht werden.
Elektronische Dokumentation
Falls digitale Systeme genutzt werden, müssen Datenschutzanforderungen wie Verschlüsselung und Zugriffsbeschränkungen beachtet werden.
Einwilligung der PatientInnen
Besonders bei sensiblen Daten ist eine ausdrückliche Zustimmung notwendig.
Delegation von Leistungen
Falls Assistenzkräfte oder andere Fachkräfte eingebunden sind, sollte dokumentiert werden, wer welche Maßnahmen durchgeführt hat.
Abrechnung mit Krankenkassen
Therapeutinnen und Therapeuten, die mit gesetzlichen oder privaten Kassen abrechnen, müssen die entsprechenden Anforderungen erfüllen.
Dokumentation bei Praxisaufgabe
Auch nach Schließung der Praxis müssen die Dokumente sicher und fristgerecht aufbewahrt oder an NachfolgerInnen übergeben werden.
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